KÁRIGÉNY BEJELENTŐ
CF
Faktorált követelésekre
módozat
A biztosított teljes neve:
Telefon:
Fax:
Kötvényszám:
A szállító/exportőr teljes neve:
Telefon:
Fax:
Az adós teljes neve:
Székhelye:
Adós hivatkozási
szám:
Adószáma:
Telefonszám:
Fax szám:
Kapcsolattartó személy:
Mobil telefonszám:
E-mail cím:
I. rész
1. A biztosítási esemény típusa (kérem válassza ki a lenti listából):
a. adós nemteljesítése (számla esedékesség + 60 nap),
b. adós fizetésképtelensége (csőd, felszámolás, egyéb pénzügyi rendezési eljárás),
c. politikai biztosítási események, vagy vis maior.
2. A kár bekövetkeztének időpontja:
számla esedékesség + 60 nap (1.a. pont szerinti biztosítási esemény esetén): …….
számla esedékességet követő nap (1b.-1.c. szerinti biztosítási események esetén): ……
3. A kárigény összege, pénzneme:
4. Az adóssal szemben jelenleg fennálló faktorált követelések felsorolása beleértve a még le nem járt követeléseket is:
A kereskedelmi szerződés
A kereskedelmi szerződés szerinti számla
faktorálás dátuma és összege
száma
kelte
száma
kelte
esedé-kessége
eredeti pénzne-me
eredeti összege
résztel-jesítések összege és pénzneme
aktuális követelés összege és pénzneme
Összesen:
II. rész
Van az adósnak ellenkövetelése vagy jogos igénye bármiféle kedvezményre vonatkozóan az Önök cégével vagy a szállítóval/exportőrrel szemben?
Biztosítottal szemben: Igen Nem
Szállítóval/Exportőrrel szemben: Igen Nem
Összeg, pénznem:
Rendelkeznek Önök vagy a Szállító/Exportőr bármiféle biztosítékkal, egyéb jogi kikötéssel ezen Adós vonatkozásában?
Biztosított: Igen Nem
Szállító/Exportőr: Igen Nem
Ha igen:
zálog összeg, pénznem, lejárat:
kezesség, céggarancia összeg, pénznem, lejárat:
váltó összeg, pénznem, lejárat:
bankgarancia összeg, pénznem, lejárat:
tulajdonjog fenntartás összeg, pénznem:
egyéb:
Sor került e visszkereseti jog gyakorlására Önök által az Exportőrrel szemben??
Igen Nem
Összeg, pénznem:
Kérjük, csatolják az alábbi dokumentumok másolatait ezen kárbejelentő mellékleteként:
megrendelések, visszaigazolások, külkereskedelmi szerződések;
számlák, bankszámla kivonat;
fuvarokmányok (pl CMR, hajóraklevél, stb.);
biztosítékok (pl: váltó);
kimutatás, amely a kárigényre benyújtott legrégebbi számla dátuma előtti egy évre visszamenőleg részletezi a számlákat és fizetéseket; (számlaszámok, teljesítési dátumok, esedékességek, fizetések dátumai, fizetetlen számlák);
a követelés behajtásával kapcsolatos levelezés;
faktorálási szerződés;
áruexport esetén az áru magyar származását igazoló származási bizonyítvány/szolgáltatás export esetén, azt csak olyan gazdálkodó szervezet teljesítheti, amely belföldi székhellyel rendelkezik;
az Adóstól az esetlegesen beérkezett adósság/tartozás elismerési nyilatkozat, a pénzügyi rendezési eljárásban beszerzett igazolások, nyilatkozatok, határozatok;
III. rész Kárrendezéssel kapcsolatos információk:
Kérjük, hogy a Biztosító a kárfizetést az alábbi pénznemben teljesítse:
a követelés devizanemében vagy HUF-ban (amennyiben a követelés devizaneme EUR vagy USD):
EUR USD HUF
HUF-ban (ha a követelés devizaneme nem EUR vagy USD)
c, ha a követelés devizaneme nem EUR vagy USD
HUF-
Dátum:
______________________________
Biztosított
(cégszerű aláírás)
Nevek:
Beosztások: