KÁRIGÉNY BEJELENTŐ
C
módozat
A biztosított teljes neve:
Telefon:
Fax:
Kötvényszám:
A kárfizetésre jogosult:
társbiztosított:□ engedményes:□ zálogjogosult:□
teljes neve
Telefon:
Fax:
Kötvényszám:
Az adós teljes neve:
Székhelye:
Adós hivatkozási
szám:
Adószáma:
Telefonszám:
Fax szám:
Kapcsolattartó személy:
Mobil telefonszám:
E-mail cím:
I. rész
A biztosítási esemény típusa (kérem válassza ki a lenti listából)
adós nemteljesítése (számla esedékesség + 60 nap)
adós fizetésképtelensége (csőd, felszámolás, egyéb pénzügyi rendezési eljárás)
politikai biztosítási események vagy vis maior
A kár bekövetkeztének időpontja:
számla esedékesség + 60 nap (1.a. pont szerinti biztosítási esemény esetén): …….
számla esedékességet követő nap (1b.-1.c. szerinti biztosítási események esetén): ……
A kárigény összege, pénzneme:
Az adóssal szemben jelenleg fennálló követelések felsorolása beleértve a még le nem járt követeléseket is:
A szerződés és/vagy a megrendelés + visszaigazolása
Szerződés/számla szerinti teljesítés (kiszállítás) dátuma
A teljesítésre vonatkozó számla
száma
kelte
száma
kelte
esedé-kessége
eredeti összege és pénzneme
részteljesí-tések összege és pénzneme
aktuális követelés összege és pénzneme
Összesen:
II. rész
A jelen kárigény az Önök érdekeltségének a kiszállításaival kapcsolatos?
Igen Nem
Van az Adósnak ellenkövetelése az Önök cégével/érdekeltségével (vagy a társbiztosított/engedményes/zálogjogosult cégével) szemben, vagy jogos igénye bármiféle kedvezményre vonatkozóan?
Igen Nem
Összeg, pénznem:
Rendelkeznek Önök (vagy a társbiztosított/engedményes/zálogjogosult) bármiféle biztosítékkal, egyéb jogi kikötéssel ezen Adós vonatkozásában?
Igen Nem
Ha igen:
zálog összeg, pénznem:
kezesség összeg, pénznem:
váltó összeg, pénznem:
bankgarancia összeg, pénznem:
tulajdonjog fenntartás összeg, pénznem:
egyéb:
Tartalmaz a szerződés szerinti vételár jutalékot?
Igen Nem
Összeg, pénznem:
Jár a jutalék a szerződés értelmében, ha az Adós nem fizet?
Igen Nem
Összeg, pénznem:
Miként rendelkeztek a 4. pontban említett jutalékról a vonatkozó szerződésben?
Kinek és mikor fizetendő?
Kérjük, csatolják az alábbi dokumentumok másolatait ezen kárbejelentő mellékleteként:
külkereskedelmi szerződés, annak hiányában megrendelések és visszaigazolások
számlák a kárigényben bejelentett követeléshez kapcsolódóan
kimutatás, amely a kárigényben benyújtott legrégebbi számla teljesítésének dátuma előtti 1 évre visszamenőleg részletezi az Adóssal a külkereskedelmi kapcsolatot (számlaszámok, teljesítési dátumok, esedékességek, fizetések dátumai, fizetetlen számlák)
a követelés behajtásával kapcsolatos levelezés.
származási igazolás/bizonyítvány
III. rész Kárrendezéssel kapcsolatos információk:
Kérjük, hogy a Biztosító a kárfizetést az alábbi pénznemben teljesítse:
amennyiben a követelés devizaneme EUR:
EUR vagy HUF
amennyiben a követelés devizaneme USD
USD vagy HUF
ha a követelés devizaneme nem EUR vagy USD
HUF-
Dátum:
………………………………… …………………………………………….
Biztosított Társbiztosított/Engedményes/Zálogjogosult *
cégszerű aláírása* cégszerű aláírása
nevek: nevek:
beosztások: beosztások:
*Amennyiben a biztosított az adóssal szembeni követeléseit, illetve a biztosítási szerződésből eredő kárfizetést harmadik személyre ruházta át (engedményes, társbiztosított vagy zálogjogosult – együttesen: kárfizetésre jogosultak) és ezen jogosultságuk alapján tesznek kárigénybejelentést a biztosító felé, úgy a nyomtatványon elegendő a kárfizetésre jogosult cégszerű aláírása.
Abban az esetben, ha ugyanazon adósra vonatkozóan egyidejűleg jelent be saját jogán kárigényt a biztosított és a kárfizetésre jogosult is a jelen formanyomtatványon, úgy azt kérjük, hogy mind a biztosított mind a kárfizetésre jogosult lássa el cégszerű aláírásával.